Hola, soy Meri, soy farmacéutica del Hospital La Fe
y en este tema vamos a revisar el manejo del dolor, la agitación,
el delirio y el bloqueo neuromuscular en las unidades de cuidados críticos.
El objetivo de la pedoanalgesia es proporcionar a los pacientes
un nivel óptimo de comodidad, con seguridad, reduciendo la ansiedad
y la desorientación, facilitando el sueño y la adaptación
a la ventilación mecánica y siempre con un control adecuado
del dolor.
Las últimas guías recomiendan basarnos en el concepto
de eCASH en el que se prioriza la analgesia,
después se intenta minimizar la sedación
y siempre con los cuidados centrados en el paciente.
En esta línea, la SEMICyUC tiene un programa de sobresedación cero
en el que hay una serie de estrategias para maximizar
la eficacia, intentar evitar los efectos adversos
de una sedación excesiva.
En el primer bloque vamos a revisar el manejo del dolor
y el tratamiento analgésico en el paciente crítico.
En este tipo de pacientes, cuando el paciente es comunicativo
y es capaz de decirnos cuánto dolor tiene, se utiliza
una escala visual numérica o la escala visual analógica
en la que en una escala entre 0 y 10 nos dice cuánto dolor tiene.
Cuando el paciente está intubado o sedado y no es capaz
de comunicarse por sí mismo, hay algunas escalas validadas
en el paciente crítico, como la escala BPS o la escala
de Campbell, que incorpora la respuesta verbal, o la escala
de conductas indicadoras del dolor, la escala ESCID, en la que se evalúa,
a través del comportamiento del paciente y la adaptación
a la ventilación mecánica, en una escala entre 0 y 10,
cuánto dolor tiene, considerándose un control adecuado en cualquiera
de estas tres escalas con un valor por debajo de 3.
El primer escalón en el manejo del dolor
sería el analgésicos no-opioides como el paracetamol o el metamizol.
En un segundo escalón entrarían los opioides menores como el tramadol
o la codeína.
Y en el tercer escalón, que es el más utilizado habitualmente
en las unidades de cuidados críticos,
pues ya necesitaríamos utilizar morfina, fentanilo, remifentanilo
o metadona.
La morfina cabe destacar que es un opiode indicado en
el dolor agudo en pacientes con ventilación mecánica
cuando están bajo soporte extracorpóreo como el ECMO
y es de elección cuando la sedoanalgesia se prevé
que sea a largo plazo.
Hay que tener en cuenta que se debe ajustar
a la insuficiencia renal, sobre todo porque
el metabolito morfina-6-glucurónido se acumula cuando hay fracaso renal.
Y como efectos adversos destacar los típicos de los opioides
como la depresión respiratoria y la hipotensión
o a nivel gastrointestinal, náuseas, vómitos e hipomotilidad intestinal.
En cuanto al fentanilo, está indicado en el dolor agudo
cuando se va a realizar curas al paciente.
Además está indicado en aquellos pacientes
con insuficiencia renal o con pacientes con broncoespasmo
o bajo ventilación mecánica con inestabilidad hemodinámica
puesto que no libera histamina.
En este caso se debe tener en cuenta que se acumula en el tejido adiposo
y cuando hay un fallo hepático y como efectos adversos pues destacar
los típicos de los opioides, la depresión respiratoria
y la hipotensión y también la rigidez muscular
o torácica.
En cuanto al remifentanilo es un opioide
de acción muy rápida por lo que está indicado
en sedonalgesia a corto plazo o cuando se va a someter al paciente
a procedimientos o a manipulación al realizar curas
o por ejemplo en la inserción de catéteres.
Es de elección en insuficiencia renal o en insuficiencia hepática,
ya que como se elimina por esterasas plasmáticas,
no se va a acumular cuando hay fallo hepático o renal.
Sin embargo, tenemos que tener en cuenta que en pacientes obesos
se debe de ajustar por índice de masa corporal.
Como efectos adversos, cabe destacar y recordar que no se
puede administrar en bolo directo por los efectos cardiovasculares
que supone, pudiendo producir una marcada bradicardia
o una hipotensión, incluso llegar a la depresión respiratoria.
Destacar también que puede producir rigidez muscular
y la hiperalgesia paradójica.
En el segundo bloque vamos a revisar el manejo de la sedación.
En este caso la escala de elección sería la escala
RASS, aunque en el paciente crítico también se puede utilizar la escala
de sedación agitación o la escala de Ramsay.
Y cuando el paciente está en tratamiento
con bloqueo neuromuscular se puede monitorizar el nivel
de sedación con el índice biespectral, BIS, con el objetivo de entre 40 y 60.
En cuanto a la sedación, vamos a diferenciar
la sedación consciente, en la que el paciente mantiene
los reflejos de defensa y es capaz de responder al estímulo,
donde el objetivo va a ser un valor de la escala RASS entre 0 y +2,
de una sedación profunda, en la que el paciente
ya no es fácilmente despertable y puede acompañarse
de una pérdida total o parcial de los reflejos de defensa
de la vía aérea y no es capaz de responder a estímulos.
En este caso, el objetivo es un valor de la escala RASS entre -4
y -5.
En cuanto al sedante ideal pues debería de tener un inicio
de acción inmediato, debería de ser de rápida recuperación
y un fácil ajuste de dosis, no debería de acumularse
ni de presentar interacciones farmacológicas
o efectos adversos graves y debería de suponer un bajo coste.
Sin embargo pues el sedante ideal no existe.
De entre los que tenemos disponibles cabe destacar el midazolam,
que tiene efectos antihipnótico, ansiolítico
y amnésico.
Se utiliza como relajante muscular y está indicado en procedimientos
de sedación prolongada.
En este caso cabe destacar que se acumula en pacientes
con fallo hepático, en pacientes obesos o en pacientes
con una albúmina baja, por lo que no se debe de emplear
en pacientes cirróticos y como efectos adversos
destacar que la depresión respiratoria
es dosisdependiente y puede producir hipotensión
y taquicardia y también tolerancia.
El propofol está indicado en sedación de corta duración y en pacientes
que requieren extubación precoz, además en pacientes neurocríticos
en los que se debe de realizar ventanas neurológicas frecuentes,
pues también sería el fármaco de elección
y también en aquellos pacientes sometidos
a técnicas de reemplazo renal continuo.
Es recomendable administrarlo por una vía central o en una vía
de gran calibre.
Destacar que tiene metabolismo hepático
y que es un fármaco muy lipofílico que se acumula en pacientes obesos.
Como efectos adversos, destacar que la hipertrigliceridemia,
el propofol al 1%, va a proporcionar 1,1 kilocalorías por mililitro
de
de fármaco y puede producir una hipotensión
y un efecto inótropo negativo potente.
En cuanto a la dexmedetomidina es un agonista selectivo alfa 2
adrenérgico que está indicado en sedación consciente, tiene
un efecto ansiolítico y además también puede producir
efecto analgésico moderado y tiene buena acción respecto a la calidad
del sueño.
Está indicado en el control de la agitación durante el destete
de la ventilación mecánica ya que como ventaja pues no produce
depresión respiratoria.
No requiere ajuste en insuficiencia renal, tiene
un metabolismo hepático, pero sí que tenemos
que tener precaución en pacientes con enfermedad cerebrovascular.
Como efectos adversos marcados, puede producir hipotensión
y bradicardia, por lo que estaría contraindicado
su uso en pacientes cardiópatas, y además puede producir fiebre.
En cuanto al delirio, es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado
por la aparición de alteraciones de la conciencia
y las funciones cognitivas que se desarrollan
en un periodo corto y de manera fluctuante.
Las manifestaciones más características
incluyen alteración de la memoria, del comportamiento, de la atención
incluso se pueden desarrollar ideas delirantes.
Dentro del delirio, vamos a diferenciar
entre el delirio hiperactivo, que es el más habitual en las unidades de cuidados críticos
y que cursa con agitación, agresividad
e inquietud, del delirio hipoactivo, que se caracteriza por todo
lo contrario, letargia, indiferencia afectiva, apatía...
Sin embargo, hay un porcentaje importante de pacientes
que pueden cursar con un delirio mixto, con una parte
hiperactiva y otra parte hipoactiva.
El delirio en las Unidades de Cuidados Críticos se va a evaluar
con la escala CAM-ICU, es una escala dicotómica
que solamente puede evaluar la presencia o la ausencia
del delirio, no se puede graduar.
Como tratamiento del delirio, de primera elección
estaría el haloperidol, que está indicado
en delirio hiperactivo cuando hay agitación y psicosis,
sin embargo también puede ser útil en el delirio hipoactivo.
En este caso no estaría indicado en el delirio secundario
a la abstinencia a alcohol o a sedantes
como las benzodiacepinas.
Se debe de ajustar a la insuficiencia hepática,
tiene metabolismo hepático, y es importante conocer
que deberíamos realizar una retirada gradual del tratamiento.
Como efectos adversos destacar que se debe de monitorizar
el intervalo QT, ya que puede producir prolongación
del QT,
intentar evitar tratamiento concomitante
con otros fármacos que prolonguen el intervalo QT.
Además puede producir hipotensión y síndromes extrapiramidales
o el síndrome neuroeléptico maligno.
Otro fármaco empleado en el manejo del delirio hiperactivo
sería la quetiapina, que se debe de ajustar la dosis
en pacientes ancianos y con insuficiencia hepática.
Como efectos adversos también puede producir
la prolongación del QT y síndromes extrapiramidales.
Y además deberíamos de monitorizar la glucemia si estamos en tratamiento
con quetiapina.
En cuanto a la olanzapina, es un antipsicótico atípico indicado
en el delirio hiperactivo cuando hay síntomas psicóticos positivos.
Se debe de monitorizar la función hepática
y no requiere ajustes en insuficiencia renal
y como efectos adversos pues también puede producir
prolongación del QT, síndrome extrapiramidades o hiperglucemia.
Otro fármaco empleado sería la risperidona,
que está indicado en delirio hiperactivo leve
o moderado.
Se debe de ajustar la dosis en insuficiencia renal
y en insuficiencia hepática.
Se metaboliza a través del citocromo CYP2D6
y puede producir, hay que tener precaución en pacientes
con accidente cerebrovascular, en pacientes mayores de 65 años.
Como efectos adversos también puede producir síntomas extrapiramidales,
hiperglucemia y también puede producir sedación
o somnolencia.
En el manejo del delirio también se está posicionando
la dexmedetomidina que como hemos comentado es
un agonista selectivo alfa 2 adrenérgico.
Está indicado como hipnótico para la sedación consciente
y por su efecto ansiolítico también mejora la calidad del sueño.
Además tiene un papel importante en el control de la agitación
en el momento del destete de la ventilación mecánica
por lo que ya hemos comentado que no produce
depresión respiratoria.
Recordar que se debe de evitar en pacientes con fallo cardíaco
por sus efectos adversos que puede producir una marcada
hipotensión y bradicardia.
Como alternativa tenemos la clonidina que solo hay presentación
disponible vía oral.
Se puede administrar por sonda nasogástrica
y debemos tener precaución en pacientes con insuficiencia renal
e insuficiencia hepática.
Como efectos adversos destacar pues también la bradicardia
y la hipotensión, monitorizar el intervalo QT
y además puede producir mareos, somnolencia o sequedad bucal.
Las benzodiacepinas pues no estarían indicadas
en el manejo del delirio ya que pueden predisponer
a una sedación excesiva, pueden producir
depresión respiratoria y además un efecto rebote
con disfunción cognitiva.
Sin embargo pues tienen un papel importante
cuando el delirio es secundario a la abstinencia al alcohol
o a sedantes y se debería de utilizar en tratamiento coadyuvante
con la dexmedetomidina.
Como alternativa pues también podemos utilizar
el propofol en perfusión continua a dosis bajas.
Y, por último, en cuanto al bloqueo neuromuscular,
pues el tratamiento tiene como indicación la secuencia rápida
de intubación o la adaptación a la ventilación mecánica
en pacientes con hipoxemia grave o refractaria en
el distrés respiratorio, en el estatus asmático, en pacientes
con hipertensión intracraneal o cuando se va a realizar
la hipotermia terapéutica.
Vamos a diferenciar dos grupos, los neuromusculares despolarizantes,
en que estaría incluida la succinilcolina, que tiene
un rápido inicio de acción y es de corta duración,
por lo que estaría indicado en la intubación orotraqueal
cuando se realiza en situaciones de emergencia, pero debemos tener
en cuenta que puede producir broncoespasmo, arritmias
o como efecto adverso también la hiperpotasemia.
En cuanto a los fármacos del grupo no despolarizantes,
Vamos a diferenciar el grupo de las bencilisoquinolinas,
que sería el cisatracurio, que gracias a que se elimina
por la vía Hofmann, no requiere ajuste en insufiencia renal
e insuficiencia hepática, tampoco libera histamina.
Sin embargo, pues tenemos que vigilar
la tensión arterial y cuando se va a utilizar
en un largo periodo, pues la debilidad prolongada
y se debe de monitorizar.
En cuanto al grupo aminoesteroideo destacaré el vecuronio
que no presenta efectos a nivel cardiovascular
ni tampoco sobre la presión intracraneal
y no libera histamina.
Tiene metabolismo hepático y se elimina vía renal
pero como ventaja dispone del antídoto el sugammadex.
Y otro fármaco de este grupo sería el rocuronio, que se emplea
o está indicado en la intubación de secuencia rápida
debido a que tiene un rápido inicio de acción.
Tampoco libera histamina y también, como los del grupo aminoesteroideo,
pues se metaboliza a nivel hepático y con eliminación renal
y también está disponible el antídoto.
Como conclusiones destacar que el empleo
de las diferentes estrategias para la prevención y tratamiento
del dolor, la agitación y el delirio constituyen una de las bases
en el manejo del paciente crítico.
El objetivo de la sedoanalgesia es proporcionar un nivel óptimo
de comodidad, siempre priorizando una analgesia efectiva multimodal
y minimizando el uso de los sedantes para evitar los efectos adversos
de una sobresedación.
Y con esto terminamos.